AOK Rheinland/Hamburg fordert Schwerpunktstaatsanwaltschaften, einen verstärkten Einsatz von Künstlicher Intelligenz und klare gesetzliche Regeln, die Fehlverhalten erschweren.
Düsseldorf/Hamburg
Betrug zulasten der gesetzlichen Krankenkassen schadet den Beitragszahlenden und macht das Gesundheitssystem für alle teurer. Kriminelle Handlungen Einzelner belasten die Versichertengemeinschaft enorm: Allein der AOK Rheinland/Hamburg sind in den Jahren 2024 und 2025 Schäden in Höhe von rund 8 Millionen Euro entstanden. Zudem weist der aktuelle Fehlverhaltensbericht der Gesundheitskasse bereits gesicherte Forderungen in Höhe von 6,8 Millionen Euro aus. Um die stetig zunehmende Wirtschaftskriminalität wirksamer zu bekämpfen, fordert die AOK Rheinland/Hamburg weiterhin die Einrichtung von Schwerpunktstaatsanwaltschaften.
Fehlverhalten und betrügerische Absichten im Gesundheitswesen gibt es sowohl auf der Seite der Versicherten als auch bei den Leistungserbringern. Im aktuellen Berichtszeitraum, der die Jahre 2024 und 2025 umfasst, erhielt die AOK Rheinland/Hamburg 1.066 Hinweise auf Fehlverhalten; daraus entstanden 930 Neufälle. Das sind fast 300 Fälle mehr als im vorangegangenen Zeitraum. „Leider erkennen wir eine stetige Zunahme der Fälle und auch der Schadenshöhe. Besonders betroffen sind die Bereiche häusliche Pflege, Arzneimittel, Fahrtkosten und Krankenhaus“, berichtet Simone Lötzer, bisherige Leiterin der Stelle zur Bekämpfung von Fehlverhalten im Gesundheitswesen der AOK Rheinland/Hamburg.
Seit Jahren werden die Fälle komplexer. Das Bundeskriminalamt (BKA) berichtet davon, dass bei der betrügerischen Abrechnung von Gesundheitsleistungen zunehmende Bandenstrukturen bis hin zur organisierten Kriminalität erkennbar seien, einhergehend mit Geldwäsche und Steuerdelikten. „Wenn die gesetzlichen Krankenkassen Ziel von teils organisierter Kriminalität werden, darf die Politik nicht wegschauen. Der Gesundheitsversorgung der Bevölkerung werden durch Kriminelle Millionenbeträge entzogen und die gesetzlichen Kranken- und Pflegekassen stark geschädigt. Es braucht endlich flächendeckend gut ausgestattete Ermittlungsbehörden, in denen spezialisierte Mitarbeitende für eine zügige Aufklärung sorgen können, damit die Täter auch zur Rechenschaft gezogen werden“, sagt Günter Wältermann, Vorstandsvorsitzender der AOK Rheinland/Hamburg.
Der Verwaltungsrat der Gesundheitskasse warnt davor, dass diese Form der Wirtschaftskriminalität auch zur Belastung für die Solidargemeinschaft werden kann. „Wenn Betrug und Korruption wegen fehlender Ermittler oder langer Verfahrensdauern nicht schnell von der Justiz geahndet werden und die Arbeitgebenden und die Versicherten zur gleichen Zeit von der Politik immer stärker finanziell in die Verantwortung genommen werden, gerät etwas ins Rutschen“, sagt Christian Klauder, Vorsitzender des Verwaltungsrats der AOK Rheinland/Hamburg für die Arbeitgeberseite. „Eine Debatte über Mehrbelastungen für Beitragszahlende ist beinahe zynisch, solange der Staat zulässt, dass kriminelle Vereinigungen die Sozialversicherung plündern“, konstatiert Günter Roggenkamp, alternierender Verwaltungsratsvorsitzender der Versichertenseite.
Dunkelziffer laut BKA höher – Prüfungen verhindern weitere Schäden
Die Schäden durch kriminelle Energie im Gesundheitswesen sind nach Schätzungen des BKA höher als die bekannt gewordenen Fälle, da diese meist erst durch Prüfungen oder Hinweise auffallen. Die Arbeit der Stellen zur Bekämpfung von Fehlverhalten im Gesundheitswesen ist daher essenziell, um weitere Schäden zu verhindern. Dabei kooperieren die Krankenkassen sowohl miteinander als auch mit den Kassenärztlichen Vereinigungen und den Ermittlungsbehörden. „Eine Restriktion unserer Arbeit ist jedoch, dass der Austausch von Daten zwischen den Sozialversicherungsträgern, zum Beispiel den Krankenkassen und der Rentenversicherung, gesetzlich nicht erlaubt ist. Wenn der Rentenversicherung ein Betrug auffällt, darf sie die betroffene Krankenkasse, die beispielsweise für vorgetäuschte Krankheiten Krankengeld gezahlt hat, nicht informieren. Hier wird der Datenschutz leider zum Täterschutz“, erläutert Maxine Lau, neue Leiterin der Fehlverhaltensstelle der AOK Rheinland/Hamburg. Sie appelliert an die Politik, einen sachgerechten Informationsaustausch zu ermöglichen.
Fallbeispiele – Apotheker mit Dritter
Im aktuellen Fehlverhaltensbericht werden mehrere Fälle von Betrug aus dem Arzneimittelbereich erläutert. In einem Fall haben Versicherte gemeinsam mit einem Apotheker in großem Stil Abrechnungsbetrug begangen. Das Paar ließ sich von 19 verschiedenen Ärztinnen und Ärzten immer wieder dieselben Medikamente verschreiben und löste die Rezepte überwiegend in einer Apotheke ein. Nur ein Bruchteil der verordneten Medikamente wurde wirklich abgegeben, der Rest fälschlicherweise mit den Krankenkassen abgerechnet. Durch eine Plausibilitätsprüfung wurde der Fall entdeckt. Die Schadenshöhe zulasten der AOK Rheinland/Hamburg lag bei 150.000 Euro, der Apotheker erklärte sich zur Zahlung bereit, hat inzwischen jedoch Insolvenz angemeldet.
Fallbeispiel – gefälschte Rezepte für Ozempic und Mounjaro
In einem weiteren Fall waren bundesweit mehrere Krankenkassen von Rezeptfälschungen auf Papierrezepten (Muster-16-Verordnungen) betroffen. Die versichertenbezogenen Angaben waren bis auf die Krankenversicherungsnummer und den Kostenträger frei erfunden. Zudem wiesen die Rezepte alle dieselben Fehler auf. Die Verordnungen bezogen sich überwiegend auf „Lifestyle-Medikamente“ wie Ozempic/Mounjaro/Trulicity sowie weitere Medikamente, für die es gute Absatzmöglichkeiten auf dem Schwarzmarkt gibt. Bis Ende 2025 wurden rund 1.000 Rezeptfälschungen abgerechnet. Dabei ist der AOK Rheinland/Hamburg ein Schaden von ca. 500.000 Euro entstanden, die Gesamtschadenssumme über alle Krankenkassen lässt sich nicht beziffern. Angesichts des Fälschungspotenzials von Papierrezepten spricht sich die AOK Rheinland/Hamburg für eine verpflichtende Nutzung des E-Rezepts aus.
Durch die Stelle zur Bekämpfung von Fehlverhalten im Gesundheitswesen konnten bis zum Ende des Berichtszeitraums Forderungen in Höhe von 6,8 Millionen Euro gesichert werden, zahlreiche weitere Fälle wurden zur Anzeige gebracht.