Praxiswissen zur Enzymsubstitution bei exokriner Pankreasinsuffizienz

Wenn die Dosissteigerung zur Symptomreduktion nicht ausreicht – Strategien für den Behandlungserfolg

Eschborn – Studien zufolge leiden 70 Prozent der Patienten:innen mit Pankreatitis, exokriner Pankreasinsuffizienz (EPI) und nach Pankreatektomie auch trotz einer Enzymersatzthe­rapie an Steatorrhoe, 30 Prozent unter Mangelernährung und 58 Prozent verzichten auf Nahrungsfett, um die postprandialen Symp­tome wie Diarrhoen/Steatorrhoen zu vermeiden¹. Ähnliche Erfah­rung machen Patientenorganisationen². Diese Quoten sind be­sorgniserregend, denn die Enzymsubstitution ist der Goldstandard zur Symptombehandlung bei EPI. Eine Kausaltherapie des Ver­dauungsenzymmangels gibt es nicht. Im Normalfall verbessert die Substitutionstherapie nachweislich die Verdauung, verhindert Fol­geschäden sowie Malnutrition und reduziert die Mortalität³. „Eine Unterversorgung der Patienten muss daher nicht sein,“ erklärt Dr. Volker Schmiedel aus Baar. „Es gibt durchaus Stellschrauben, um die Substitutionstherapie zu optimieren.“ Hierzu zählen nach Mei­nung des EPI-Experten nicht nur die obligatorische Dosissteige­rung, sondern auch die Überprüfung der Compliance und der Progression der EPI sowie die Wahl des Enzymersatzpräparats. „Häufig werden im Klinik- und Praxisalltag medizinische Konstella­tionen, welche die Arbeitsbedingungen für die Verdauungsenzy­me verändern, außer Acht gelassen, wie der bei schwerer EPI und nach Pankreatektomie vorliegende Mangel an neutralisierendem pankreatischen Bicarbonat. Dieser Mangel bedingt eine Übersäu­erung des Duodenums, unter der nur säurestabile Verdauungs­enzyme wie die Rizoenzyme im Arzneimittel NORTASE^® optimal wirken können“, weiß Schmiedel auch aus seiner 20-jährigen Er­fahrung als Chefarzt der Inneren Medizin an der Habichtswaldkli­nik in Kassel zu berichten.

Überprüfung der Patientenadhärenz

Im einfachsten Fall sind eine falsche oder inkonsequente Enzym-Einnahme (nicht zu allen Mahlzeiten, keine Substitution der Zwi­schenmahlzeiten) oder eine veränderte Ernährung die Gründe für sistierende EPI-Symptome, in manchen Fällen jedoch auch Unver­träglichkeiten und religiöse oder ideologische Vorbehalte gegen­über der Medikation (z.B. Bestandteile vom Schwein, Gelatine), die dann zu einer Verweigerung der Einnahme führen. „Ein klä­rendes Gespräch mit dem Patienten, die Berücksichtigung seiner Bedürfnisse bei der Enzymwahl und die regelmäßige Überprüfung der Compliance sind einfache Möglichkeiten, den Therapieerfolg zu steigern“, empfiehlt Schmiedel.

Dosissteigerung bei Progression der EPI

Dem gesteigerten Appetit, z.B. nach erfolgter OP, oder einer Pro­gression der EPI kann mit einer symptomorientierten Dosissteige­rung begegnet werden. Auch die Leitlinien⁴ sehen bei Nicht-Ansprache eine Verdoppelung bis Verdreifachung der ursprüngli­chen Dosis vor. „Wenn sich jedoch auch unter 100.000 Einheiten Pankreatin pro Mahlzeit keine Verbesserung einstellt, kann man den Patienten mit der sehr belastenden Symptomatik aber auch nicht alleine lassen. Das wäre im Hinblick auf die zu erwartenden Folgeerkrankungen, Malnutrition, Beeinträchtigung des intestina­len Mikrobioms, Blutzuckerschwankungen und erhöhter Mortalität medizinisch wie menschlich nicht zu verantworten. Schonkost und Fettverzicht sind nicht die Lösung und leisten der Mangelernäh­rung weiter Vorschub“, so der Experte.

Wechsel des Enzymsubstituts bei erschwerenden Konstellationen

Lässt sich die Verdauung durch eine Dosissteigerung nicht normali­sieren, sollten medizinische Konstellationen in Erwägung gezogen werden, die zu Wirkverlusten der substituierten Enzyme führen kön­nen. Hierzu zählen Fettstoffwechselstörungen, anatomische Fehl­bildungen im Gastrointestinaltrakt, aber auch eine unphysiologi­sche Übersäuerung des Duodenums oder eine zu späte bzw. zu frühe Freisetzung der Enzyme. „Zur Therapieoptimierung sollten auch Coerkrankungen beachtet werden“, empfiehlt Schmiedel. Bei kurzen Magentransitzeiten, Dumping und Bicarbonatmangel verringert sich beispielsweise der pH-Wert im Duodenum, welches sich negativ auf die substituierten Pankreas-Enzyme auswirken kann. Die empfohlene und oft praktizierte Gabe von Protonen­pumpenhemmern (PPI) zum säuresensiblen Pankreatin (pH 5-7)⁵ ist im Hinblick auf die oft lebenslang notwendige Enzymsubstitution aufgrund der Risiken und Nebenwirkungen der PPIs, Kontraindika­tionen und der Gefahr von Arzneimittelwechselwirkungen sowie der Polypharmazie zu hinterfragen. „Um Patienten bei Nicht-Ansprache auf Pankreatin zu helfen, greife ich auf säurestabile Rizoenzyme zurück, die unbeeinflusst vom pH-Wert in Magen und Duodenum die Nahrung aufschließen können,“ erläutert der nie­dergelassene Mediziner den Einsatz der Rizoenzyme mit Wirkspekt­rum von pH 3 bis 9^6-8. Gibt es auch nach einem Wechsel zu Rizoenzymen keine Verbesserung des Therapieerfolgs, sollten Komorbiditäten wie Lactoseintoleranz, Dünndarmfehlbesiedelung (SIBO), Colitis ulcerosa, Kurzdarmsyndrom oder Morbus Crohn be­dacht werden. „Supplemente, enterale oder parenterale Ernäh­rung sind für mich die Ultima Ratio. Die Patienten sollten sich so lange wie möglich normal ernähren können“, betont Schmiedel.

Strategien für den Behandlungserfolg:

• Überprüfung der Patientencompliance (regelmäßige Einnahme, Substitution aller Mahlzeiten, Vorbehalte gegenüber der Medikation, z.B. gegenüber Enzyme aus Schweinepankreas)
• Sicherstellung der richtigen Einnahme (verteilt über die Mahlzeiten), ggflls. erneute Patientenschulung
• Überprüfung der EPI-Progression
• Überprüfen und Adaption der Ernährungsweise (v.a. nach Klinikaufenthalt, Tumortherapie, zunehmender Appetit)
• Dosisanpassung
• Überprüfen von Wirksamkeit beeinflussenden therapeutischen Umständen (Coerkrankungen, Zustand nach gastrointestinalen OPs)
• Einsatz von Säurehemmern/neutralisierender Medikation
• Anwendung von säurestabilen Enzympräparationen mit einem breiteren Wirkzeitfenster (z.B. Rizoenzyme)
• Ergänzend: Ernährungsberatung und Verhaltensmaßnahmen wie häufigere und kleinere Mahlzeiten, Alkohol- und Nikotinkarenz, bei Bedarf Supplementation von Nährstoff- und Vitamin- und Spurenelementdefiziten, Gabe niedermolekulare Nahrung

Die nachfolgende Abbildung sowie Pressefotos und Quellenangaben erhalten Sie auf Anfrage beim Pressekontakt.

Pflichttext Fachkreise

NORTASE^®

Anwendungsgebiete: Störungen der exokrinen Pankreasfunktion, die mit einer Maldigestion einhergehen. Zusammensetzung: 1 Kapsel enthält: Rizolipase (Lipase aus Rhizopus oryzae) entspr. 7.000 FIP-E., Protease aus Aspergillus oryzae mind. 54 FIP-E., Amylase aus Aspergillus oryzae mind. 700 FIP-E.. Sonstige Bestandteile: Hydroxypropylmethylcellulose (HPMC), Lactose-Monohydrat, Magnesiumstearat, Farbstoffe: Titandioxid E 171, Eisen (III)-oxid E 172. Enthält Lactose. Gegenanzeigen: Akute Pankreatitis, akuter Schub einer chronischen Pankreatitis, bekannte Überempfindlichkeit gegen Schimmelpilze (Schimmelpilzallergie) oder einen der sonstigen Bestandteile. Nebenwirkungen: Selten: unspezifische Begleiterscheinungen wie Diarrhoe, Übelkeit, Obstipation und Oberbauchbeschwerden sowie allergisch bedingte Atem- und Hautreaktionen nach berufsbe­dingter Sensibilisierung mit Schimmelpilzenzymen. Pharmazeutischer Unternehmer: Repha GmbH Biologische Arzneimittel, Alt-Godshorn 87, 30855 Langenhagen.